Erkek İnfertilitesi
İnfertilite, tüm dünyada çocuk sahibi olma arayışına giren çiftleri doğrudan etkileyen bir sağlık problemidir.
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından korunmasız cinsel ilişkiye rağmen 12 ayın sonunda gebeliğin sağlanamadığı durum olarak tanımlanmaktadır. Eğer kadının yaşı 35’in üzerinde ise bu süreyi daha da kısaltmak mümkündür.
Elimizde net sayılar olmamakla beraber her 6 çiftten 1’inin infertilite ile uğraşmak zorunda kalacağı tahmin edilmektedir. Erkek infertilitesi bir erkeğin bir kadını gebe bırakma şansının düşük olduğu sağlık durumu olarak tarif edilebilir. İnfertilite olgularının %50’sinde erkek faktörü olduğuna inanılmaktadır.
Erkek infertilitesi düşük sperm sayısı, bozulmuş sperm fonksiyonu ya da spermin dışarı çıkması ile ilgili kanallarda tıkanmaya bağlı olabilir. Genel sağlık problemleri, yaralanmalar, hastalıklar, yaşam tarzı tercihleri ve diğer pek çok faktör erkeklerde infertilite ile sonuçlanabilir.
Çoğu zaman problem spermin üretilmesi süreci ya da hareket yeteneği ile ilgilidir. Örneğin bazı erkeklerde spermin yaşam süresi kısayken diğerlerinde sayıca oldukça az olabilir (oligospermi). Bazı erkekler ise hiç sperm üretemez (azospermi).
Problem geri dönüşümlü olabileceği gibi düzeltilemeyen sebepler de olabilir. Bu nedenle zamanında hekime başvurmak geri döndürülebilir sebeplerin saptanması açısından büyük önem taşımaktadır.
Neden?
Erkek infertilitesi pek çok neden bağlı olarak ortaya çıkabilmektedir. En sık gözlenen sebepleri şu şekilde sıralamak mümkündür:
Sperm Bozuklukları:
- En sık karşılaşılan problemler spermin üretilmesi ya da geliştirilmesi ile ilgilidir. Sperm
- Tam olarak büyümemiş
- Şekil olarak bozuk
- Doğru şekilde hareket edemiyor
- Sayıca çok az üretilmiş (oligozpermi)
- Hiç üretilmemiş (azospermi) olabilir.
Sperm problemleri doğuştan gelen özelliklere bağlı olabildiği gibi sonradan gerçekleşen durumlara bağlı olarak da gelişebilir. Sigara, alkol ve bazı ilaçlar sperm sayılarını düşürebilir. Sperm sayısını düşürebilecek diğer durumlar uzun süreli hastalıklar, çocukluk çağı hastalıkları (kabakulak gibi), kromozom ve hormon problemleri olarak sayılabilir.
Varikosel:
Testislerin bulunduğu kese içerisindeki venöz damarların genişlemesi varikosel olarak adlandırılır. Her 100 erkekten 16’sında saptanır. İnfertilite ile başvuran erkeklerde saptanma ihtimali daha yüksektir (100 erkekte 40).
Kanın geri dönüşündeki problem spermin normal büyümesini engeller. Spermin düzgün üretilebilmesi için testislerin belirli bir sıcaklıkta olması gerekir. Varikosel bu sıcaklığı arttırarak sperm sayısını ve hareketini düşürebilir.
Retrograd Ejakülasyon
Boşalma anında semenin dışarı atılmak yerine idrar torbasına geri kaçmasına verilen isimdir. Bunun sebebi boşalma anında mesanede bulunan kasların görevlerini tam olarak yerine getir(e)memesidir. Semen içinde yeterli ve sağlıklı sayıda sperm olmasına rağmen semen vajinaya ulaşamaz.
Retrograd ejakülasyon geçirilmiş ameliyatlara, kullanılan ilaçlara ya da sinir sistemi hastalıklarına bağlı olarak gelişebilir. Boşalma anında semen miktarında azalma ve sonrasında bulanık bir idrar yapılması durumunda akla gelmelidir.
İmmunolojik İnfertilite
Testis yaralanması, cerrahisi ya da enfeksiyonu sonrası bazen kişinin savunma hücreleri kendi ürettiği sperm hücrelerine karşı savaşır ve antikorlar üretir. Sonuç olarak da spermlerin normal hareketini ve fonksiyonunu engeller.
Tıkanıklık (Obstrüksiyon)
Tekrarlayan enfeksiyonlar, geçirilen cerrahiler, ödem ve doğuştan gelen gelişimsel problemler testiste üretilen spermin dışarı atılmasını engeller.
Hormonlar
Hipofiz bezi tarafından üretilen hormonlar testisleri sperm üretmeleri konusunda uyarır. Hormon düzeyleri çok düşükse sperm üretimi durabilir.
Kromozomlar
Sperm, DNA’nın yarısını yumurtaya taşır. Kromozom yapı ve sayısındaki değişiklikler fertilite üzerine olumsuz etkilerde bulunabilir. Özellikle Y kromozomu üzerinde bazı bölümlerin kaybı sık karşılaşılan bir problemdir.
İlaçlar
Bazı ilaçlar sperm üretim, fonksiyon ve iletimini etkileyerek infertiliteye neden olabilir. Özellikle artrit, depresyon, sindirim problemleri, enfeksiyon hastalıkları, hipertansiyon ve kanser tedavisinde kullanılan ilaçlarda bu durumla daha sık karşılaşılmaktadır.
Tanı
Erkek infertilitesinde tanı koymak zor olabilir. Problem sıkılıkla sperm üretim ya da taşınma sürecindeki aksaklıklardan kaynaklanmaktadır. Doğru tanı koyabilmek için öncelikle kapsamlı bir hikaye ve fizik muayene gerekir. Ayrıca sizlerden kan tetkiki ve semen analizi yaptırmanız istenebilir.
Hikaye ve Fizik Muayene
Hekiminiz fertilite potansiyelinizi düşürebilecek her türlü ayrıntıyı bilmek isteyecektir. Bu ayrıntılara üreme sistemi ile ilgili problemler, sizin ya da eşiniz daha önceki evlilikleri, hormonal durumunuz, cinsel ilişki alışkanlıklarınız, mevcut ya da daha önce geçirmiş olduğunuz hastalıklar ve enfeksiyonlar, kullandığınız ilaç ve diğer maddeler, geçirmiş olduğunuz kaza ve ameliyatlar, mesleğiniz ve çalışma ortamınız da dahildir.
Fizik muayenede penis, epididimler, vas deferens ve testisler incelenir. Bazı durumlarda parmakla rektal muayene yapılması da gerekebilmektedir.
Semen Analizi
Semen analizi, erkeklerde infertilite araştırmasında tek başına en önemli testtir. Eğer bir problem varsa ikinci kez tekrarlanması gerekir. Analiz için örnek steril bir kutu içine mastürbasyonla alınır. Genel olarak semen miktarı ve sperm sayısı, yoğunluğu, hareket yeteneği ve yapısı değerlendirilir.
Ayrıca semenin genel yapısı, sıvılaşma süresi, içeriğinde başka hücre olup olmaması da değerlendirilir ve saptanan problemler infertilitenin olası nedeni hakkında önemli ipuçları verir. Ancak semen analizinde sperm hücresi saptanmaması her zaman tamamen infertil olduğunuz ve çocuk sahibi olamayacağınız anlamına gelmemektedir.
Hormon Analizi
Hekiminiz testislerinizin sperm üretme yeteneğini görmek için serum hormon düzeylerinizi kontrol edebilir. Bu sayede ciddi sağlık problemlerini dışlamak mümkündür.
Örneğin FSH, hipofiz bezinden salgılanan ve testislere sperm üretim komutunu veren hormondur. Yüksek FSH değerleri hipofiz bezinin testisleri yeterince uyardığı ancak testislerin çalışmadığı anlamına geliyor olabilir.
Tedavi
Tedavi, infertilite nedenine göre belirlenir. Problemlerin büyük bölümü ilaç ya da cerrahi müdahaleler ile düzeltilebilmektedir ve normal cinsel ilişki ile çocuk sahibi olunmasına imkan sağlar. Tedavileri 3 başlık altına toplamak mümkündür.
1- Erkek infertilitesi için cerrahi dışı tedaviler
2- Erkek infertilitesi için cerrahi tedaviler
3- Sebebi açıklanamayan erkek infertilitesi için tedaviler
Erkek infertilitesi için cerrahi dışı tedaviler
Anejakülasyon: Anejaklülasyonda boşalma ile dışarıhiç semen çıkışı olmaz. Sık karşılaşılan bir durum değildir ve sıklıkla
· Spinal kord hasarı
· Geçirilmiş cerrahiler
· Diyabet
· Multipl skleroz
· Doğumdan gelen problemler
· Diğer bilişsel, duygusal ya da bilinmeyen problemlere bağlı görülebilir.
İlaçlar sıklıkla birinci basamak tedavide denenir Başarılı olunamayan durumlarda ikinci basamak tedavi olarak elektroejakülasyon (RPE ya da EEJ) ya da penil vibratör stimulasyon (PVS) denenebilir.
Elektroejakülasyon anestezi altında uygulanır ve %90 hastada sperm elde edilir. PVS girişimsel olmayıp daha kolay uygulanabilir bir yöntemdir. Ancak başarı oranı elektroejakülasyon ile kıyaslandığında daha düşüktür.
Yardımcı üreme teknikleri (İVF ya da İCSİ) anejakulasyon hastalarındsa ciddi fayda sağlamaktadır.
Genital enfeksiyonlar: Nadiren erkeklerde infertiliteye sebep olurlar. İnfertilite ile başvuran erkeklerde %2 oranında görülmektedir. Enfeksiyon tanısı genellikle semen analizi sonucuna göre konulmaktadır. Enfeksiyonla mücadele için artan beyaz kan hücreleri (lökositler) çok fazla serbest oksijen türevleri ortaya çıkararak spermin yumurtayı dölleme yeteneğini bozmaktadır.
Enfeksiyon tablosu belirgin olan olgularda antibiyotik başlanırken, antibiyotiklerin kendi zararlı etkilerinden dolayı daha hafif tablolarda sadece inflamasyonu azaltmaya yönelik önlemler alınmalıdır. Kronik prostatitin de nadiren ejakülasyon kanallarını tıkayarak infertiliteye neden olduğu gösterilmiştir.
Hiperprolaktinemi: Hipofiz bezinin fazla miktarda prolaktin salgılaması durumudur. Hem erkek infertilitesi hem de ereksiyon problemlerine sebep olur.
Tedavi sebebe yönelik planlanır. Eğer kullanılan ilaçlara bağlı geliştiyse tedaviyi değiştirmek gerekebilir. Ayrıca prolaktin düzeylerini normale çekmek için de ilaçlar verilebilir. Eğer sebep hipofiz bezinde bir büyüme ya da tümörse o zaman bir beyin cerrahına başvurmanız gerekebilir.
Hipogonadotropik hipogonadizm: Hipofiz bezi hormonlarının yeterli düzeyde olmamasına bağlı testislerin yeterli miktarda sperm üretememesi durumudur. Sebep hipofiz bezi ya da hipotalamus kaynaklı olabilir. Doğuştan ya da sonradan kazanılan bir durum olabilir.
Doğuştan olanı Kallmann sendromu olarak adlandırılır. Edinsel olanlar ise hipofiz bezi tümörleri, kafa travması ya da anabolik steroid kullanımına bağlı gelişebilir. Hipofiz bezinin değerlendirilmesi için hipofiz MR’ı çekilmesi gerekebilir.
Ayrıca kan testleri ile de tanının desteklenmesi gerekir. Eğer tümör saptanmazsa ilaçlarla prolaktin düzeyi düşürülür ve gerekli durumlarda ek hormonal tedavilerle testislerin testosteron ve sperm üretmesi uyarılır. Bu şekilde üretilen spermler genellikle normaldir.
İmmünolojik İnfertlite: İmmün sistem problemlerine bağlı infertilite oldukça nadir gözlenir. Tedavide genellikle yardımcı üreme teknikleri uygulanır.
Retrograd Ejakülasyon: Boşalma anında semen idrar kanalı ile dışarı atılmak yerine mesaneye geri kaçar. En sık sebepleri
· Geçirilmiş prostat ya da mesane cerrahisi
· Diyabet
· Spinal kord yaralanmaları
· Antidepresan ilaçlar
· Bazı hipertansiyon ilaçlar
· BPH tedavisinde kullanılan ilaçlar olarak sıralanabilir.
Tanı için boşalma sonrası yapılan ilk idrarın mikroskobik incelemesinde sperm hücrelerinin gösterilmesi yeterlidir. Birinci basamakta ilaçlar kullanılır. Eğer fayda sağlamazsa yardımcı üreme tekniklerinin başarı oranı oldukça yüksektir.
Erkek infertilitesi için cerrahi tedaviler
Varikosel tedavisi: Varikoselektomi, mikroskop altında, genişlemiş damarların bağlanıp çıkartılması olarak özetlenebilecek bir ameliyat olup sıklıkla günübirlik ya da bir gece hastanede yatış ile gerçekleştirilmektedir. Bu sayede spermlerin sayı, hareket ve yapısında düzelme sağlanabilmektedir.
Azospermi: Semen analizinde sperm hücresi saptanmaması durumunda altta yatan sebebe uygun olarak vazovazostomi, vazoepididimostomi ya da transüretal yolla ejakülator kanal rezeksiyonu (TUR-ED) yapılabilmektedir.
Sebebi açıklanamayan erkek infertilitesi için tedaviler
Bazı durumlarda infertiliteye sebep olan durum tam olarak ortaya konulamayabilir. BU durum genellikle ‘non-spesifik’ ya da ‘idiyopatik’ olarak adlandırılır. Bu noktada tedavide hekiminiz kişisel deneyimleri ışığında genel bir tedavi planlayabilir.
İnfertilite sıklıkla hormonlarla ilişkili olduğundan başlanan tedavi genellikle hormonlarınıza denge getirmeyi amaçlar. Ancak unutulmamalıdır ki bu şekilde başlanan tedavilerin başarı oranı çok yüksek değildir.
Yardımcı Üreme Teknikleri
Eğer tedavi yöntemleri başarılı olamazsa cinsel ilişkiye girmeden de hamilelik sağlanabilmektedir. Bu yöntemlere genel olarak yardımcı üreme teknikleri denir. İnfertiliteye neden olan probleme göre farklı teknikler içerisinden en uygun olan tercih edilir.
Aşılama (İntrauterin inseminasyon – IUI): Aşılamada erkekten alınan spermler rahim içine yerleştirilir ve spermlerin yumurtayı döllemesi beklenir. Hareket yeteneği minimal bozuk spermi ya da retrograd ejakülasyonu olan hastalarda tercih edilebilir. Başarı oranı genel olarak %10-15 arasındadır.
Tüp Bebek (İn vitro fertilizasyon – IVF): Laboratuvarda, uygun bir kapta, erkekten alınan spermin kadından alınan yumurtayı döllemesi beklenir. Başarı ihtimalini arttırmak için kadının yumurtalıkları ilaçlar yardımı ile uyarılarak çok sayıda yumurta üretmesi sağlanır. Döllenmiş yumurta 3-5 gün büyütüldükten sonra rahim içine geri yerleştirilir. Özellikle ciddi oligospermisi (düşük sperm sayısı) olan hastalarda tercih edilmektedir.
Mikroenjeksiyon (İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu – ICSI): Mikroenjeksiyon, tüpğ bebek yönteminin modifiye edilmiş halidir. İnce, mikro iğneler yardımı ile tek bir sperm hücresi yumurta içine enjekte edilerek yumurtanın döllenmesi sağlanır.
Daha sonra döllenmiş yumurta rahim içine yerleştirilir. Sperm kalitesi çok kötü ise tercih edilmektedir. Bazı durumlarda sperm elde edilebilmesi için cerrahi işlemler yapılması gerekebilmektedir.
Yardımcı Üreme Teknikleri İçin Sperm Elde Edilmesi
Sperm elde edilmesi için uygulanan mikrocerrahi tekniklerdeki ilerlemeler sayesinde geçmişte asla çocuk sahibi olamayacağı düşünülen çiftlerin büyük bölümünde günümüzde gebelik sağlanabilmektedir.
Bu tekniklerin hepsinde amaç testis ve üreme yollarına zarar vermeden mümkün olan en sağlıklı ve fazla sayıda spermin elde edilmesidir. Aspirasyon yöntemleri kolay uygulanabilir olmalarına rağmen başarı oranları düşük olduğu için çok fazla tercih edilmemektedir.
TESE (testisten sperm elde edilmesi) en sık uygulanan yöntem olup mikroskop altında lokal ya da genel anestezi altında testisten sperm toplanır. Elde edilen sperm hücreleri ya işlem esnasında doğrudan ya da dondurularak daha sonraki bir seansta kullanılabilir.
Tedavi Sonrası
İnfertilite tedavisinde uygulanan yöntemler sıklıkla anestezi altında, günübirlik ya da 1 gecelik yatış ile gerçekleştirilmektedir. Ağrı genellikle hafif olup derlenme ve takip süreci değişkenlik gösterebilmektedir.
Varikosel ameliyatı sonrasında damarlar tamamen çıkartılmadığı, sadece anormal kan akımını önleyecek şekilde kapatıldığı için damarsal yapılardaki şişlik devam edebilir. Semen analizi ameliyattan sonraki 3. ay ve sonrasında da gebelik gerçekleşinceye kadar her 3 ayda bir yapılarak düzelme gözlemlenir.
Eğer varikosel tekrarlarsa ya da infertilite durumu devam ederse yardımcı üreme tekniklerine yönlendirilebilirsiniz.
Sık Sorulan Sorular
Sigara sperm kalitesini etkiler mi?
Evet, yapılan çalışmalar düzenli olarak sigara içmenin pek çok sperm fonksiyonunu olumsuz yönde etkilediğini göstermektedir. Sigara içenlerde spermler daha küçük ve yavaş hareketli olurlar. Ayrıca sigara sperm DNA’sına da zarar vermektedir.
Steroid kullanımı infertiliteye sebep olur mu?
Evet, ağızdan ya da iğne ile vücuda doğrudan alınan steroid hormonları vücudun sperm üretimi için gerekli hormonları üretmesini önleyerek çocuk sahibi olmanızı engelleyebilir.
Sperm analizimin bozuk olması doğacak çocukta problem olmasına sebep olur mu?
Aslında hayır, yapılan çalışmalar infertilite tedavisi ile çocuk sahibi olan çiftlerin doğumsal anomalisi mevcut çocuk sahibi olma riskinin genel popülasyon ile benzer olduğunu göstermektedir. Ancak özellikle genetik problemler nedeniyle infertilite problemi yaşan çiftlerin çocuklarında da problem olma riski yüksektir. O nedenle bu çiftlere yardımcı üreme teknikleri öncesi kapsamlı bir inceleme yapmak gerekmektedir.
Varikoselim var, acaba ameliyat mı olmalıyım yoksa yardımcı üreme tekniklerini mi denemeliyiz?
Eğer eşinizde de doğurganlık ile ilgili bir problem varsa o zaman ameliyat yerine yardımcı üreme tekniklerine yönelmeniz doğru olabilir. Ancak tercihin her zaman çok net olmadığınızı aklınızdan çıkartmayın. Karar aşamasında
- kadın partnerin yaşı
- varikosel ameliyatının sorunu tamamen ortadan kaldırmama ihtimali
- her gebelik isteğinde yardımcı üreme tekniklerinin tekrarlanma zorunluluğu
- varikosel ameliyatının aşılama ve İVF başarısını arttırdığı gerçeği dikkate alınmalıdır.
Varikosel ameliyatı sizin spermleriniz bozuk ama eşiniz ile ilgili bir problem saptanmadıysa tercih edilmelidir. Ancak eşinizde de yardımcı üreme tekniklerini gerektirecek bir sorun varsa ilk planda aşılama ya da IVF/ICSI tercih edilmelidir.